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    • 一个瑕疵损失41万!不止医美机构,三甲医院也没能逃过···

      因病历书写不规范被罚或吃官司,在很多医疗机构中都发生过。根据一些通报案例整理,可以发现医院“病历问题”主要包括:

       

      ①不写病历,这种是最极端的。

      ②书写不规范,医疗行为记录错误,内容缺失,记录与实际实施医疗行为不符,内容自相矛盾等。

      ③病历制作人员不具有法律资质、伪造签名,代签等。

      ④病历涂改(电子病历擅自更改),病历书写不及时,后补病历。

      ⑤病历保管整理错误,出现丢失、损坏、缺内容、多内容等问题。

      ⑥大处方、不合理诊疗、不合理收费、涉嫌骗保等问题。

       

      【案例1】医美机构未按规定填写病历,罚款2.1万

       

      浙江杭州,执法人员对某医疗美容门诊部进行检查时,发现两名患者的门诊病历上登记内容不全,医师签名栏空缺。

      一个瑕疵损失41万!不止医美机构,三甲医院也没能逃过···

      某患者的手术知情同意书上,无患者签名和日期、手术植入材料信息填写不完整,另一知情书上无手术医生签名和日期

       

      因未按要求规定填写患者病历资料,该机构受到警告并罚款2.1万元的行政处罚,其美容皮肤科医师谢某也受到警告并罚款1.8万元的行政处罚。

      【案例2】处罚后再次未按规定写病历,罚款3万

       

      济南市人民政府网站7月公示了一则行政处罚决定书,决定书显示,济南某医院未按规定填写病历资料,并查明,经处罚再次发现有该行为,违法行为情节较重,符合“较重”阶次,应予处罚。

       

      济南市卫生健康委员会根据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条(四)的规定,对其进行警告、罚款30000元。

       

      【案例3】未规范修改病历,被吊销执照

       

      产妇方某产后因出血较多,给予补液、缩宫治疗,医嘱输血400ml,后产妇出血又有增多现象,上级医生决定给予输血800ml。

       

      值班医生在备血单和输血单上,将原来400毫升的4直接涂改成8。

      后产妇死亡,因病历涂改,值班医生被开除党籍,后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院,相关人员14人被处分。

      【案例4】三甲医院因病历瑕疵,判赔家属41万元

       

      一个年龄不足六个月的女孩,到某三甲医院就诊,诊断为“先天性心脏病,法鲁氏四联症,房间隔缺损”,经历两次手术后死亡。

       

      法院认为医院病历记录虽向家属交代了病情,但并没有家属签字的书面告知文书;病历中的《尸检同意书》,无原告签字,原告不认可医生已向其告知尸检问题,医院对死因无法查清承担举证不能的法律后果。

       

      故判医院对患儿死亡承担40%的民事赔偿责任,医院根据该比例赔偿原告所主张的各项损失,共计近41万元。

      医院病历书写,应当注意避免法律风险

       

      新《医师法》增加了规定,对于隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历的,将处一万元以上三万元以下的罚款;情节严重的,责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

       

      作为医务人员,病历书写是日常工作中免不了的事项,但病历书写涉及到很多法律问题,需要特别注意。

       

      1.书写病历时应首先做到严格遵守各项书写规范,保证各项记录的完整性、及时性、规范性;

       

      2.应注意的是,套用模板可以,但切忌生搬硬套!写完病历一定要自己再读一遍,以防张冠李戴;

      3.机打病历千万不要胡拷贝,复制粘贴减轻工作量,但是千万不要自相矛盾,此乃病史书写中的大忌;

       

      4.病历书写要及时,如病历记录没有在法定时限内完成,一旦发生医疗纠纷,尤其在病历封存后再补写的各种记录,要作为证据使用就不具有合法性了;

       

      5.用语规范。以前的病历是给医生了解疾病经过而存在的,现在的病历更多是为了证明你医疗过程中无过错而存在的,所以病历语言尽量规范,并且要给自己留有余地,不要前后矛盾。经常能用到的字眼是:“考虑该可能性大(不大)”、“待除外...”、“必要时...”、“需注意....的可能”等等;

       

      6.知情同意要反映在病历中。需要患者知情同意的事项不能口头沟通,一定要落实在纸面上。告知的情况要获取患方签字以表示知情,签署相应的文书表示同意,不同意的事项也要将详细情况记录在病程记录中,证明已经履行了义务;另外,针对需要患者和家属签署的文件,尤其是非常重要的文件,应要求患者签字后再按个手印。

      病历不但真实反映患者病情,也直接反映医疗机构医疗质量、学术水平及管理水平;

      不但为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;

      在涉及医疗争议时,病历又是判定法律责任的重要依据;在医疗保险中,病历是相关医疗付费的凭据。

       

      各位医生大大们,一定要记得认真写病历哦!

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